lunes, 18 de febrero de 2013

¿Te duele el hombro?


Por Dr. Juan Manuel Ruz (DT.Centro/Levante | Suc.Valencia)

¿Quién no ha padecido en alguna ocasión un intenso dolor de hombro? ...

Dolor de hombro
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en pacientes de todas las edades en la práctica clínica habitual. Se estima que la prevalencia del dolor de hombro autorreferido es de un 16–26%. Su incidencia anual es de 15 episodios nuevos por cada 1.000 pacientes atendidos en Atención Primaria, siendo en este contexto el tercer motivo de consulta más frecuente. Representa el 1,2% de las consultas en AP. En jóvenes suele relacionarse con la actividad laboral o deportiva, y en ocasiones precisa baja laboral. Se estima que un 40% de personas lo presentan en algún momento de su vida. La prevalencia en mayores de 70 años es del 21%.

El hombro, considerado como una unidad funcional, consta de cuatro articulaciones:

  • Articulación glenohumeral: su movilidad depende de dos grupos musculares separados por la bolsa subacromial: 
    • superficial (deltoides, redondo mayor, pectoral mayor, dorsal ancho y trapecio), 
    • profundo (porción larga del bíceps y manguito de los rotadores: tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular).
  • Articulación acromioclavicular
  • Articulación esternoclavicular
  • Articulación escapulotorácica

La articulación del hombro es la articulación de mayor movilidad del cuerpo y en ella, a diferencia del resto, se produce antes el desgaste de los tejidos blandos que del tejido óseo. La patología que afecta al hombro viene determinada por esa estructura anatómica.

La mayoría de las causas de hombro doloroso se pueden encuadrar en 3 categorías: afectación de tejidos blandos, daño o inestabilidad articular y artritis. La incidencia de las lesiones tanto tendinosas como articulares aumenta con la edad a medida que los tejidos blandos se van debilitando y degenerando progresivamente, aunque los microtraumas repetidos o el sobreuso debido a actividades profesionales o deportivas también son una causa habitual de las lesiones de partes blandas en pacientes de todas las edades.

CAUSAS DEL HOMBRO DOLOROSO

Ante un paciente con hombro doloroso debemos distinguir inicialmente las causas relacionadas propiamente con la articulación (que son las más frecuentes), de otras patologías que producen dolor referido a esa zona (extrínsecas).


  1. Causas periarticulares:
    • Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Suponen el 70% de las causas de hombro doloroso. En pacientes jóvenes está en relación con inestabilidad articular, en los de mediana edad con sobrecarga del hombro (movimientos repetitivos, deporte, trabajo) y en mayores de 55 años con degeneración del manguito.
    • Tendinitis calcificante: puede aparecer tanto en hombros sintomáticos como asintomáticos. En ocasiones es bilateral. Es más frecuente en mujeres y personas con hábito sedentario.
    • Rotura del tendón del manguito de los rotadores: puede ser parcial o total. En pacientes jóvenes lo habitual es el antecedente de traumatismo y en los de edad media o avanzada suele existir el antecedente de tendinitis previa. Su presentación clínica es muy variable, de tal forma que las roturas parciales pueden incluso presentarse en pacientes asintomáticos y son compatibles con una actividad funcional normal.
    • Tendinitis bicipital: generalmente asociada a tendinitis del manguito de los rotadores, inestabilidad glenohumeral (en pacientes jóvenes) o síndrome de atrapamiento.
    • Rotura del tendón largo del bíceps: se da generalmente en edad media y en ancianos, y suele producirse bruscamente tras una tracción o tras levantar un objeto pesado.
    • Bursitis subacromiodeltoidea: generalmente asociada a síndrome de atrapamiento y a tendinitis del manguito de los rotadores.
  2. Causas articulares
    • Capsulitis adhesiva (hombro congelado o capsulitis retráctil). Más frecuente en pacientes mayores, mujeres, diabéticos, EPOC, enfermedad de Parkinson, ACV, hipotiroidismo o inmovilidad tras traumatismo del hombro o cirugía. Debe diferenciarse de la tendinitis del manguito de los rotadores aunque a diferencia de ésta, existe limitación funcional en todos los planos del movimiento del hombro.
    • Artritis acromioclavicular: en pacientes jóvenes la causa más común es el traumatismo y en los mayores la osteoartritis que puede coexistir con tendinitis del manguito de los rotadores. En caso de afectación bilateral debe sospecharse la presencia de artritis reumatoide.
    • Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, espondiloartropatías, conectivopatías.
    • Artritis séptica.
    • Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee.
    • Hemartros.
    • Artrosis.
    • Luxación, subluxación.
    • Artropatía amiloide.
  3. Patología ósea:
    • Enfermedad de Paget.
    • Neoplasias (mieloma, metástasis).
    • Osteomielitis.
    • Traumatismos.
    •  Necrosis ósea avascular.
  4. Causas extrínsecas (en este caso el dolor es referido y la patología de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro):
    • Neurológicas: (Compresión de raíces nerviosas de C5-C6, compresión del nervio supraespinoso, lesiones en el plexo braquial, lesión en el cordón espinal, enfermedad en columna cervical, síndrome del desfiladero torácico, Herpes zoster, etc).
    • Abdominales: (Enfermedad hepatobiliar, Mesotelioma, Absceso subfrénico, etc).
    • Causas cardiovasculares: (Isquemia miocárdica, trombosis de la vena axilar, disección aórtica, etc).
    • Causas torácicas: (Neumonía del lóbulo superior, tumores apicales de pulmón o metástasis, embolismo pulmonar, neumotórax, etc).
    • Otras: (Polimialgia reumática, fibromialgia, distrofia simpatico-refleja, etc).
DIAGNÓSTICO DEL HOMBRO DOLOROSO

Es importante recoger en la anamnesis la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiología del dolor.

La exploración física del hombro no debe dirigirse únicamente a la exploración específica de la articulación del hombro, sino que debe incluir todas aquellas exploraciones que puedan ser adecuadas para el correcto diagnóstico etiológico. Es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya que existen diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En algunos casos una correcta exploración del paciente con hombro doloroso puede evitar la realización de pruebas diagnósticas costosas e incómodas para el paciente.
La combinación de antecedentes personales, edad y positividad de ciertas maniobras pueden orientar mejor el diagnóstico.

La Radiografía simple de hombro permite identificar fundamentalmente las fracturas, luxaciones y osteoartritis de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. La disminución del espacio subacromial a menos de 1 cm en proyección de abducción de 90º del hombro aporta datos indirectos de patología del manguito de los rotadores, pero con poca fiabilidad diagnóstica.

La Ecografía tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para las roturas del manguito de los rotadores y algo menor para la tendinopatía, bursitis subacromial y tendinitis calcificante. Se recomienda cuando el tratamiento conservador ha fallado.

La Resonancia Magnética tiene una sensibilidad y especificidad diagnóstica superior a la TAC. Es útil en el estudio de los síndromes subacromiales y en la patología del manguito de los rotadores cuando la ecografía sea dudosa.

La Artrografía tiene muy baja sensibilidad para la detección de la rotura parcial del manguito de los rotadores. En algún caso puede ser útil para evaluar la capsulitis adhesiva.

TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO

  1. Si tras la historia clínica se concluye que el cuadro tiene su origen en las estructuras del hombro (y no se trata de una artritis séptica), la primera parte del tratamiento, en la fase aguda, es común en todos los procesos descritos: frío local (primeras 48 h), reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo) y antiinflamatorios no esteroideos (salvo contraindicación). Si no mejora con este tratamiento, solicitar Rx de hombro, cuya normalidad descarta otras causas. El siguiente paso es específico de cada problema, mediante infiltración, cirugía o rehabilitación.
  2. Infiltración: No es aconsejable infiltrar las roturas totales del manguito de rotadores, ni las tendinitis bicipitales (por riesgo de rotura). Las infiltraciones son útiles en la tendinitis del manguito, tendinitis calcificada, bursitis subacromial, capsulitis adhesiva y patología acromioclavicular. El objetivo de esta técnica es el alivio sintomático, para iniciar rápidamente el tratamiento rehabilitador. En caso de no mejoría, se pueden realizar hasta tres infiltraciones con intervalos de 2 a 4 semanas, entre ellas. Ante la falta de mejoría tras un ciclo de infiltraciones, se debe sospechar rotura tendinosa y está indicada la realización de una ecografía.
  3. Ejercicio y fisioterapia: su objetivo es restablecer la movilidad de la articulación. Deben indicarse los que amplían el rango de movimiento, aumentan flexibilidad y fortalecen la musculatura. Existe discreta evidencia en relación al beneficio que puede aportar la fisioterapia asociada a los programas de ejercicio, principalmente para la patología del manguito de los rotadores y la artritis acromioclavicular. Los ultrasonidos tienen escaso valor en el tratamiento del hombro doloroso y no existen datos suficientes para recomendar el calor o el frío como mejor opción terapéutica.
  4. Cirugía: en la patología crónica del hombro es siempre la última opción terapéutica, cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste dolor. Existen tres tipos de cirugía:
    1. Desbridamiento: Mediante artroscopia. Las principales técnicas son: acromioplastia, bursectomia subacromial, limpieza de lesiones del tendón del manguito de los rotadores, escisión del ligamento coraoacromial, tenotomía o tenodesis del tendón largo del bíceps braquial y procedimientos quirúrgicos sobre la articulación acromioclavicular.
    2. Reparación quirúrgica específica de las roturas del tendón del manguito de los rotadores.
    3. Artroplastia humeral.
Debe recomendarse siempre tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas.

DERIVACIÓN A CONSUTA ESPECIALIZADA

  1. Reumatología: se debe remitir el hombro doloroso cuyo origen no es posible filiar por los procedimientos descritos, o que no responde a los tratamientos empleados.
  2. Rehabilitación: se deben remitir los pacientes jóvenes con tendinitis del manguito e inestabilidad glenohumeral, o la capsulitis adhesiva. Todos ellos requieren un programa completo de rehabilitación con ejercicios activos y de refuerzo.
  3. Traumatología: se remiten los casos de indicación quirúrgica, como en la rotura completa del manguito o del tendón del bíceps en un paciente joven con alto requerimiento funcional, la artrosis acromioclavicular sintomática refractaria a tratamiento y la subluxación completa clavicular. En la rotura del manguito en pacientes mayores o con menor actividad física, así como en la inestabilidad glenohumeral y la tendinitis calcificada, el tratamiento es conservador.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Hay que insistir siempre en la importancia de continuar en el propio domicilio con los ejercicios de rehabilitación, incluso una vez resuelto el problema, para evitar recaídas.


Bibliografía:

1.Maniobras exploratorias del hombro doloroso. L. Silva Fernandez et al. Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(3):115-121
2.Guía de Actuación en Atención Primaria. SemFyc Ediciones. Barcelona, 2011. 955-962
3.Guía Clínica de Hombro Doloroso. Disponible en www.fisterra.com/guias-clinicas/hombro-doloroso/
4.Protocolo diagnóstico del hombro doloroso crónico. JF García Llorente et al. Medicine. 2009;10(33):2222-5.
5.Exploración del hombro doloroso. A Tejedor Varillas et al. Jano 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. Nº 1.705.
6.Estudio por imagen del hombro doloroso. E Ramón Botella et al. Reumatología Clínica. 2009;5(3):133-139.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada

Déjanos tu comentario, ¡¡ gracias !!