lunes, 19 de noviembre de 2012

EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO


Por el Dr. Alfred Camps
Responsable Asesoría Médica de La Previsión Mallorquina 


El síndrome del túnel carpiano (STC) es una dolencia provocada por la inflamación y la presión en el interior del “túnel”, éste está formado por huesos (huesos del carpo) y un ligamento (ligamento carpiano transverso). Esta inflamación en la muñeca tiene como consecuencia la compresión de los elementos anatómicos que discurren por el túnel. Por el túnel carpiano discurren diversos tendones y el nervio mediano. Los síntomas de esta enfermedad se deben a la compresión del mencionado nervio (1).


Es más frecuente en el sexo femenino, en una proporción de 7:1, la edad de presentación suele oscilar entre los 40 y 60 años, con claro componente ocupacional. Los síntomas pueden ser bilaterales en el 50% de los pacientes (2).


En la mayoría de los casos no se reconoce una causa específica como desencadenante de la enfermedad, aunque pueden contribuir uno o más de los siguientes factores:

  • Los movimientos pequeños, frecuentes y repetitivos, como ocurre al utilizar un teclado, situación que nos encontramos especialmente en los informáticos y, en general, todos aquellos trabajadores que precisen el uso de la informática durante su actividad laboral, los cajeros/as de supermercados(3) por el uso del teclado y pasatiempos como la jardinería o el bordado de aguja(4).
  • Los movimientos frecuentes y repetitivos unido a la acción de agarrar algún elemento con fuerza, tal como ocurre en los trabajadores de las cadenas de ensamblaje, carpinteros, mecánicos, músicos (violinistas), practicantes de algunos deportes (golf, remo)(3).
  • Enfermedades reumatológicas con afectación ósea y/o articular: artritis (gota, condrocalcinosis), osteoartritis (artrosis), artritis reumatoide, lupus.
  • Enfermedades endocrinológicas y metabólicas: hipotiroidismo, acromegalia, amiloidosis. Durante mucho tiempo se ha considerado la diabetes como factor desencadenante pero estudios recientes no han confirmado este hecho(5).
  • Lesiones de la muñeca: torceduras, esguinces, luxaciones, fracturas, tendinitis, tenosinovitis(3), microtraumatismos (obreros de máquinas neumáticas, amas de casa)(2).
  • El embarazo, seguramente favorecido por la retención acuosa, acostumbra a ser de manifestación bilateral, se caracteriza por aparecer en las últimas semanas y regresar con el puerperio(5).
  • Tumores localizados en la muñeca: lipoma, hemangioma, etc.
  • Mieloma múltiple.

El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Es raro el inicio agudo. La sintomatología es típica y se caracteriza por la presencia de dolor en mano y muñeca asociados con quemazón y adormecimiento, que se distribuye típicamente por el territorio del nervio mediano (cara palmar del pulgar, dedos índice y medio y mitad del anular), pero en ocasiones afecta a toda la mano. El paciente se despierta durante la noche con dolor, por ello sacude la mano para obtener alivio y recuperar la sensibilidad(6). Con bastante frecuencia refieren que duermen mejor con los brazos colgando fuera de la cama, pues esta postura les alivia la sensación de adormecimiento de los dedos(5). Una vez la enfermedad está en fase avanzada, los pacientes aquejan una disminución de la fuerza, torpeza o pueden notar que se les caen las cosas. En casos muy severos, puede haber una pérdida permanente de la sensibilidad con atrofia de los músculos del pulgar(7). Tanto la historia clínica como la exploración física nos señalarán el probable atrapamiento del nervio mediano lo que nos orientará hacia el diagnóstico de la enfermedad.


Entre los signos exploratorios con mayor valor predictivo, destacan:




Test de Phalen: la flexión forzada de la muñeca durante un minuto aumenta la sensación de hormigueo en los dedos(8).



Test de Tinel: la percusión del nervio mediano al nivel de la muñeca reproduce un dolor o un calambre, en el segundo y tercer dedos(8).



La confirmación la obtendremos mediante la electromiografía, prueba que nos indicará el estado de la conducción nerviosa. En esta enfermedad nos detectará una disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora. Es útil para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la compresión(2). Si es normal, no descarta el STC pues estadísticamente nos encontramos un 8% de falsos negativos, ya que para que sea positiva es necesario una significativa desmielinización y quede demostrada la anormalidad de la conducción nerviosa(9).


En una primera fase se efectuará el tratamiento conservador y consistirá en la aplicación de una férula de muñeca que se utilizará por la noche. Los medicamentos antiinflamatorios alivian el dolor y el entumecimiento. También pueden utilizarse las inyecciones de corticoides en el túnel carpiano pues contribuyen a reducir la inflamación. Es importante que haga modificaciones en su trabajo con el objetivo de que, mientras desempeña su labor, su muñeca permanezca en una posición neutra (con la articulación de la muñeca recta y no hacia abajo), también será útil el alternar tareas para evitar la repetición de un mismo movimiento durante un tiempo prolongado, y en los casos de que sea imprescindible el trabajo repetitivo, suele ser beneficioso el hacer descansos y estiramiento cada 20 o 30 minutos. Por último, la vitamina B6 en ocasiones puede ser beneficiosa(1;10).


Si los síntomas son graves o no mejoran con el tratamiento conservador es cuando se recomendará la intervención quirúrgica para liberar el túnel carpiano y eliminar la presión ejercida sobre el nervio mediano. Esta intervención suele llevarse a cabo a través de una incisión en la muñeca o la palma de la mano(1). El procedimiento se puede hacer como Cirugía Mayor Ambulatoria, y se utiliza anestesia local. Hay dos formas de realizar la intervención: una es la liberación abierta del túnel carpiano mediante la sección del ligamento transverso del carpo y liberación del nervio mediano. El otro método es la cirugía endoscópica con observación directa del túnel carpiano y sección del ligamento(10).


Después de la intervención quirúrgica, se precisará mantener el vendaje de la mano durante algunos días para reducir la inflamación. Mantendrá la mano elevada moviendo los dedos pues ayudarán a disminuir la hinchazón y acelerar la recuperación. En términos medios, la utilización de la mano dependerá de la evolución del dolor, pudiendo efectuar las actividades de la vida diaria entre las 3 y las 12 semanas tras la cirugía. Generalmente persisten algunas molestias en la cicatriz durante tres o cuatro meses y la recuperación de la fuerza máxima puede retrasarse hasta los 6 meses(10).



Bibliografía:

1. Parmet S. Síndrome del túnel carpiano. JAMA 2002;288(10):1310.
2. Rodríguez Pago C. Síndrome del túnel carpiano. Fisterra.com. Atención Primaria en la red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 1 de agosto de 2012; acceso 22 de septiembre de 2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com
3. Methodist Health care System. El síndrome del túnel carpiano. Acceso 7 de marzo de 2003. Disponible en: http://www.methodisthelth.com/temp/spanish/ortho/carpal.html
4. American Academy of Family Phycisians. Síndrome del Túnel Carpiano. Acceso 26 de octubre de 2012. Disponible en: http://familydoctor.org/familydoctor/es/diseases-conditions/carpal-tunnel-syndrome.printerview.all.html
5. Obach Tuca J. Enfermedades de las raíces, plexos y nervios periféricos. En: Codina Puiggros A, editor. Tratado de Neurología. Madrid: Grupo Aran, 1994: p. 800-1.
6. Steinberg D. R. Trastornos de la mano. En: Beers MH, editor. El Manual Merck de diagnóstico y tratamiento. 11ª ed. Madrid: Elsevier; 2007, p. 355-363
7. American Society for Surgery of the Hand. Carpal Tunnel Syndrome. Acceso 27 de Octubre de 2012. Disponible en: http://www.assh.org/Public/HandConditions/Documents/CarpalTunnel.pdf
8. Urbano F. L. Tinel’s Sign and Phalen’s Maneuver: Physical Signs of Carpal Tunnel Syndrome. Hospital Physician:2010: p. 39-44. Disponible en: http://www.turner-white.com/pdf/hp_jul00_tinel.pdf
9. Portillo, Roberto, Salazar, María y Huertas, Marco-Antonio. Síndrome del túnel del carpo: Correlación clínica y neurofisiológica. An. Fac. med., oct./dic. 2004, vol.65, no.4, p.247-254. ISSN 1025-5583.
10. Asociación Zamorana de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Síndrome del Túnel Carpiano. Acceso 26 de Octubre de 2012. Disponible en: http://www.traumazamora.org/infopaciente/stc/stc.htm

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